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Définir et comprendre les déterminants de la santé

Classiquement et en référence au rapport Lalonde (1974), quatre grandes catégories de déterminants sont distinguées : les déterminants biologiques, les déterminants environnementaux, les déterminants comportementaux et les déterminants liés à l’organisation des soins de santé. (Alla, 2016 ; Raimondeau, 2020).
Cette classification « amorce » l’idée que l’état de santé ne dépend pas uniquement de l’exposition (ou non) à un agent pathogène mais qu’il résulte de l’interaction entre ces quatre catégories (Alla, 2016). Au fil des années, cette classification s’est affinée, précisée et a donné lieu à la présentation de différents cadres conceptuels/modèles qui illustrent les liens entre les différents déterminants. Nous prenons le parti de vous présenter le cadre conceptuel de la Commission des déterminants sociaux de la santé (2009) (voir en infra, FIG 1) et le cadre conceptuel de la santé et de ses déterminants (FIG 2) selon le Ministère de la santé et des services sociaux du Québec (2010) (voir en infra, FIG 2).

Evoquer les déterminants de la santé nous amène à « confronter » ou plutôt à « faire cohabiter » différents concepts liés aux déterminants : celui des déterminants de la santé ; celui des déterminants sociaux de la santé ; celui des déterminants écologiques de la santé et, plus récemment, celui des déterminants commerciaux de la santé.

Les déterminants de la santé

D’après l’OMS1 (1998), les déterminants de la santé sont caractérisés par des « facteurs personnels, sociaux, économiques et environnementaux » qui vont ensuite influencer (positivement ou négativement) l’état de santé des individus (OMS, 1998 ; cité par Alla, 2016). Ils constituent l’ensemble des facteurs « qui influencent l’état de santé de la population, sans nécessairement être des causes directes de problèmes particuliers ou de maladie ». Ils sont ainsi associés « aux comportements individuels et collectifs, aux conditions de vie et aux environnements ». (INSPQ2, n.d).
Les déterminants de la santé interagissent entre eux et définissent ainsi les conditions de vie qui influent sur l’état de santé (Jourdan, 2021). Ils peuvent agir directement ou indirectement. Selon l’INSPQ (n.d), l’existence de disparités de répartition des déterminants de santé entre les différents échelons sociétaux génère des inégalités de santé.

Les déterminants sociaux de la santé

L’intérêt pour les déterminants sociaux de la santé s’est par la suite développé. Ils constituent quant à eux un sous-ensemble des déterminants de la santé. Ceux-ci incluent tous les éléments/facteurs liés à l’organisation des sociétés. (Lambert et al., 2021). Ils comprennent « les multiples conditions sociales qui, par leurs interactions, ont une influence sur la santé et le bien-être (…) » (Breton et al., 2017 : 83 ; cités par Lambert et al., 2021).
Pour mieux comprendre l’approche basée sur les déterminants sociaux de la santé, la Commission des déterminants sociaux de la santé (CDSS) de l’OMS a élaboré un cadre conceptuel (Pathway Model) (FIG 1) qui distingue deux catégories de déterminants : les déterminants structurels et les déterminants intermédiaires. Les premiers renvoient au contexte socio-économique et politique ainsi qu’aux conditions sociales des individus et sont à l’origine des inégalités de santé (Lambert et al., 2021). Selon l’IRES3 (2023), ces déterminants structurels « stratifient la population en classes sociales inégales » (en fonction des degrés d’exposition et de vulnérabilité variables selon le statut social des individus). Les seconds, quant à eux, « matérialisent ces situations d’inégalité » (Lambert et al., 2021). Sont inclus dans les déterminants intermédiaires, les facteurs psychosociaux, les facteurs comportementaux et biologiques, les circonstances matérielles, la cohésion sociale. Selon Raimondeau et al. (2020), ces derniers pèseraient plus directement sur l’état de santé des individus et des populations et seraient influencés par les déterminants structurels, plus généraux.

Les déterminants écologiques de la santé

Les éco-systèmes naturels dans lesquels nous évoluons (et nous nous développons) peuvent parfois représenter de réelles menaces pour la santé, tant il arrive qu’ils soient fragilisés (changements climatiques liés à l’activité humaine, surexploitation des ressources, érosion de la biodiversité/épuisement des ressources, pollution des eaux, écotoxicité, etc.) (CPHA-ACSP4, 2015).
Les déterminants écologiques de la santé se réfèrent aux facteurs environnementaux et écologiques qui influencent la santé des individus et des collectivités en créant un contexte environnemental qui peut favoriser ou compromettre notre santé et notre qualité de vie. Ils constituent des « éléments de l’environnement naturel qui sont essentiels à la santé et au bien-être des êtres humains tels que l’oxygène ou la couche d’ozone » et sont un sous-ensemble des déterminants de la santé. (in Lambert et al., 2021).
Il est essentiel de comprendre le rôle crucial que jouent ces déterminants dans la compréhension des inégalités en matière de santé et la manière dont ils interagissent avec les déterminants sociaux de la santé.
Comprendre leur rôle devrait permettre de mieux appréhender les inégalités de santé, d’en identifier les causes sous-jacentes et de proposer des stratégies d’action efficaces et la mise en œuvre de politiques publiques intersectorielles adaptées.

Les déterminants commerciaux de la santé

Un concept plus récent est également à appréhender et concerne les déterminants commerciaux de la santé. L’émergence de ce concept ne fait, à l’heure actuelle, pas encore l’objet de définitions consensuelles. West et Marteau (2013) définissent les déterminants commerciaux de la santé comme étant « des facteurs qui influent sur la santé et qui découlent de la recherche de profit » (cités par Jourdan, 2021 ; Breton et al., 2020). Kickbusch et al. (2016) quant à eux les déclinent comme étant des « stratégies et approches utilisées par le secteur privé pour promouvoir des produits et des choix préjudiciables à la santé » (cités par Jourdan, 2021 ; Breton et al., 2020). Enfin, plus récemment, l’OMS en a proposé une définition plus nuancée: « conditions, actions et omissions commerciales qui affectent la santé et qui surviennent dans le contexte de la fourniture de biens ou de services contre paiement » (OMS, 2017 ; cité par Breton et al., 2020). Buse et al. (2005) se concentrent sur les « risques inhérents à la consommation ou à l’exposition à des produits commerciaux – comme les aliments et les boissons ultra-transfomés, le tabac et l’alcool » (cités par Jourdan, 2021).

Ces propositions de définitions éclairent donc des pratiques commerciales, des activités de lobbying, des stratégies de marketing agressives et parfois peu éthiques aux conséquences préjudiciables pour la santé des individus et populations. Il faut cependant noter, comme le signalent d’ailleurs également Breton et al. (2020), que le concept de déterminants commerciaux de la santé ne concerne pas uniquement des effets négatifs liés aux produits nocifs, aux pratiques mercantiles trompeuses, voire délétères pour la santé mais bien aussi des effets positifs pour la santé comme par exemple dans le cadre d’accords commerciaux, de libre échange (accès à des substances médicamenteuses, etc.). Ce dernier constat rejoint la définition que propose Mialon M. (2022) qui souligne que les déterminants commerciaux de la santé couvrent un ensemble d’éléments comme par exemple « des produits, qu’ils soient nocifs ou non ; des pratiques managériales, commerciales et politiques ; des moteurs d’influence mondiaux (néolibéralisme, privatisation, médicalisation de la santé, etc.) ».
Dans une perspective de promotion de la santé et plus largement de santé publique, il est important de s’intéresser aux différents déterminants de la santé (qu’ils appartiennent à la première, seconde, troisième ou quatrième classe présentée dans ce document ; soit respectivement les déterminants de la santé, les déterminants sociaux de la santé, les déterminants écologiques de la santé et les déterminants commerciaux de la santé) sur lesquels on peut espérer pouvoir agir.
Cela nous amène à vous présenter le cadre conceptuel de la santé et de ses déterminants (FIG 2) selon le Ministère de la santé et des services sociaux du Québec (2010) qui présente différents niveaux sur lesquels les interventions de santé publique/de promotion de la santé (et donc les acteurs de terrain) peuvent agir. Cette classification (dans le temps et dans l’espace) des différents déterminants de santé permet de comprendre que l’état de santé de la population dépend de caractéristiques individuelles mais également des milieux de vie de celle-ci et des systèmes dans lesquels elle s’inscrit. Enfin, le contexte général est bien évidemment tout aussi déterminant de l’état de santé de la population. Ces différents niveaux peuvent faire l’objet d’interventions de différentes natures. Les déterminants de santé influencent la santé à l’échelle individuelle et collective de manière différente, et ce tout au long de la vie des individus.
L’approche par les déterminants de santé est une modalité de planification et d’intervention largement adoptée en promotion de la santé. Si le principe semble de prime abord simple à comprendre, l’existence d’interactions et de chaînes de causalité multiples entre ces déterminants en fait en réalité une approche complexe. On évoque ainsi la complexité des actions sur les déterminants de santé en raison de la multitude de facteurs interconnectés et interdépendants, des possibles effets cumulatifs des déterminants (en exemple, une mauvaise hygiène alimentaire combinée à un manque d’activités physiques et des conditions de logement précaire peuvent avoir, sur le long terme, un impact négatif sur la santé), des effets en cascade de ceux-ci qui peuvent déclencher une réaction en chaîne d’autres déterminants (en exemple, le non-accès à l’emploi peut entraîner des situations de stress qui peuvent alors affecter le niveau de bien-être et donc de santé).

Conclusion

Les inégalités en matière de santé sont le plus souvent associées aux déterminants de santé.
Dès lors, la compréhension et la prise en compte de ceux-ci sont essentielles pour élaborer et mettre en œuvre des politiques publiques efficaces en matière de santé, pour concevoir des stratégies efficientes et ciblées permettant l’amélioration de la santé des individus, pour appréhender au mieux les spécificités contextuelles et les besoins des individus et des populations, et donc in fine pour également diminuer l’impact des inégalités sociales de santé.
Mais travailler sur les déterminants de santé permet également de mieux comprendre comment ils se construisent, se façonnent, s’imbriquent, se superposent. La compréhension des mécanismes par lesquels notamment les déterminants sociaux de la santé façonnent les inégalités en matière de santé fait l’objet de nombreux travaux. Cependant, les stratégies efficaces d’atténuation des effets néfastes de ces déterminants sociaux ne sont que peu documentées. Thimm-Kaiser et al. (2023) proposent un modèle conceptuel qui synthétise les mécanismes d’influence clés de détérioration de l’état de santé en un cadre organisationnel et heuristique qui fournit ainsi aux décideurs, aux praticiens et aux chercheurs un outils pour élaborer des stratégies d’atténuation ciblées et efficaces. Les déterminants de la santé peuvent varier d’une personne à une autre, en fonction de caractéristiques individuelles comme l’âge, le sexe, l’origine ethnique, les « moments » de vie mais également en fonction de l’accès aux ressources, des expériences et conditions de vie, etc.
La promotion de la santé œuvre à la réduction des inégalités de santé en s’attaquant particulièrement aux déterminants sociaux de la santé comme par exemple l’éducation, le revenu, le logement, les conditions de travail, la sécurité économique, etc. Elle vise à promouvoir un accès équitable aux différentes « ressources » favorisant bien-être et santé ; ce qui pourrait suggérer qu’elle agisse de manière holistique, voire intégrée, sur les différents déterminants. Une approche intersectorielle et multi stratégie reste à privilégier.
Cependant, comme le rappellent Lambert et al. (2021), les interventions mises en place visent encore majoritairement les comportements des individus. Par ailleurs, il y a finalement peu de déterminants sur lesquels les individus peuvent agir directement par leurs propres moyens, suggérant ainsi que de nombreux déterminants appellent une action politique.
Nous voyons également que les déterminants de santé évoluent dans et avec le temps.
La récente crise sanitaire nous l’a bien démontré en accentuant notamment les inégalités déjà existantes mais également en « dévoilant » de nouvelles vulnérabilités (technologiques, de littératie numérique, etc.), qui sont autant de conséquences ou de causes des inégalités sociales de santé qui impactent la santé et le bien-être des populations. D’autres crises climatiques, naturelles, économiques, géo-politiques nous invitent à adapter nos interventions en intégrant de nouveaux déterminants de santé en réponse à des changements sociaux, économiques, politiques et environnementaux. Ce n’est qu’à ces conditions que nous pourrons espérer tendre vers une société plus durable et plus équitable pour tous.
En conclusion, les politiques de promotion de la santé visent à améliorer la santé et le bien-être des individus et des communautés en agissant notamment sur les déterminants de santé.
En Belgique francophone, tant le Plan bruxellois de promotion de la santé 20235 que la Programmation wallonne en promotion de la santé en ce compris la prévention 2023-20276 intègrent la compréhension des déterminants de santé dans leur programmation et dans les démarches de promotion de la santé.

Bibliographie

Alla, F. (2016). Les déterminants de la santé. Dans Fr. Bourdillon (dir), Traité de santé publique (pp. 36-39). Médecine-Sciences Flammarion.
Breton, E., Jabot, F., Pommier, J., & Sherlaw, W. (2020). La promotion de la santé. Comprendre pour agir dans le monde francophone. (2e édition). Presses de l’EHESP.
CPHA-ACSP. (2015). Les changements globaux et la santé publique : qu’en est-il des déterminants écologiques de la santé ? Document de travail de l’association canadienne de santé publique. https://www.cpha.ca/sites/default/files/assets/policy/edh-discussion_f.pdf
INSPQ. (n.d.). Déterminants de la santé. Pourquoi agir sur les déterminants de la santé ? https://www.inspq.qc.ca/exercer-la-responsabilite-populationnelle/determinants-sante
IRES. (2023). L’approche basée sur les déterminants sociaux de la santé et l’équité en santé : vers un nouveau paradigme de développement. https://www.ires.ma/sites/default/files/2023-02/mot_dintroduction_dg_dss_vf.pdf
Jourdan, D. (2021). Les mots pour comprendre la prévention. (pp. 72-75). Sciences humaines éditions.
Lambert, H., Aujoulat, I., Delescluse, T., Doumont, D., & Ferron C. (2021). Agir sur les déterminants de la santé. Dans H. Lambert (coord.), Onze Fondamentaux en promotion de la santé : des synthèses théoriques (pp. 21-25). Bruxelles. UCLouvain/IRSS-RESO & Promotion Santé Normandie & Fnes.
Mialon, M. (2022). Les déterminants commerciaux pour mieux appréhender les problèmes de santé, les atteintes à l’environnement et les inégalités sanitaires et sociales. Santé publique, 34 (HS1),18d.
Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec. (2010). Cadre conceptuel de la santé et de ses déterminants. Résultat d’une réflexion commune.
https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2010/10-202-02.pdf
Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec. (2012). La santé et ses déterminants – mieux comprendre pour agir. https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2011/11-202-06.pdf
Raimondeau, J. (2020). Déterminants de santé. Dans J. Raimondeau (dir), P-H. Bréchat, E. Carmona, G. Huteau, Ph. Marin & Ph. Naty-Daufin. Manuel de santé publique (pp. 47-71). Presses de l’EHESP.
Scholz, N. (2020). Lutter contre les inégalités en matière de santé dans l’Union européenne. Concepts, action, état des lieux. Analyse approfondie. https://www.europarl.europa.eu/RegData/etudes/IDAN/2020/646182/EPRS_IDA(2020)646182_FR.pdf
Thimm-Kaiser M., Benzekri A., Guilamo-Ramos V. (2023). Conceptualizing the mechanisms of social determinants of health : a heuristic framework to inform future directions for mitigation. The Milbank Quarterly, 101(2), 486.526.